Kundenkarten-Formular

Gartenstadt-Apotheke Rudow

Lieselotte-Berger-Platz 9 12355 Berlin
Telefon: 030 669 203 24

Impressum und Datenschutz auf www.gartenstadt-apotheke-berlin.de

Kundenkarten-Antrag

Selbstverständlich ist uns der Schutz Ihrer persönlichen Daten und Adressinformationen wichtig. Wir garantieren Ihnen eine sichere Übertragung Ihrer Daten durch SSL Verschlüsselung.

Mit einem Sternchen (*) markierte Felder müssen ausgefüllt werden, da sonst eine Bearbeitung nicht möglich ist.

Anrede*

Herr Frau Divers

Vorname*

Nachname*

Straße und Hausnummer*

PLZ*/Ort*

Telefon*

E-Mail*

Geburtsdatum

(Format: tt.mm.jjjj)

Krankenkasse

ggfs. befreit bis

(Format: tt.mm.jjjj)

Hausarzt

Anmerkungen

Einwilligungserklärung nach Art. 6 Abs. 1 lit. b Datenschutzgrundverordnung (DSGVO):

Durch das Ankreuzen dieses Kästchens bin ich damit einverstanden, dass die Gartenstadt-Apotheke Rudow meine persönlichen Daten in Ihrer Kundenkartei aufnehmen darf und meine Daten, insbesondere meine Gesundheitsdaten, speichert. Die Apotheke hat mich informiert, welche Daten und für welchen Zweck diese gespeichert werden.

Ich willige deshalb in eine dementsprechende Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung zur Unterstützung der Beratungs- und Betreuungstätigkeit der Gartenstadt-Apotheke Rudow mir gegenüber und nur zu eigenen Zwecken ein. Sie ist daher nicht berechtigt, diese Daten, insbesondere meine Gesundheitsdaten an Dritte weiter zugeben, es sei denn ich stimme der Weitergabe zu (z.B. Rücksprache mit dem Verordner etc.) Mir ist bekannt, dass meine Angaben freiwillig erfolgen und dass ich die Einwilligungserklärung (gem. Art. 7 Abs. 3 DSGVO) jederzeit und ohne Angabe von Gründen schriftlich wiederrufen kann. Die Gartenstadt-Apotheke Rudow ist bei erfolgtem Widerruf verpflichtet, meine gespeicherten Daten sofort zu löschen (Art. 17 DSGVO). Ich bin jederzeit berechtigt, Auskunft (Art. 15 DSGVO) über meine personenbezogenen Daten zu erhalten sowie deren Berichtigung, Sperrung und Löschung zu verlangen.

Wir, die Gartenstadt-Apotheke Rudow versichern, dass die Vorschriften der EU-DSGVO und Bundesdatenschutzgesetz (neu) eingehalten werden und insbesondere Daten, die Ihre Gesundheit betreffen, strengster Geheimhaltung unterliegen.

Der Schutz Ihrer persönlichen Daten ist uns wichtig. Wir garantieren Ihnen eine sichere Übertragung Ihrer Daten durch SSL Verschlüsselung.

Wir erheben in diesem Formular nur die Daten, welche zur Bearbeitung Ihres Anliegens erforderlich sind und bearbeiten diese vertraulich.